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直接监管医疗行为 国务院宣布正式启动DRG试点

2017-07-03 14:15:04      点击:

作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆,基本医疗保险支付方式改革从未缺席任何一份医改文件。直到国务院办公厅于6月28日出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《指导意见》),基本医保支付方式改革终于拥有了一份专属纲领性文件。

正如医改文件所述,医保支付方式改革的主要内容包括实行多元化复合式医保支付方式、重点推行按病种付费、开展按疾病诊断相关分组付费试点、完善按人头付费与按床日付费等支付方式改革。

根据规划,国家要求2017年全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点;到2020年,医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务。

医保支付方式改革如何进行?《指导意见》提出,针对不同医疗服务特点,要推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。


大势已定!按病种付费全面推开

2017年,DRG成为医改重点工作之一。《指导意见》要求,要对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。此外,国家还鼓励将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

对于这一工作内容,国家卫计委等三部委于2017年1月份出台了《关于推进按病种收费工作的通知》,公布了320个病种目录,可以作为公立医院开展按病种付费的参考标准。《通知》要求,城市公立医院综合改革试点地区在2017年底前实行按病种收费的病种不能少于100个。

除了国家已经提供的可选择病种目录之外,国家还要求逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为推行按病种付费打下基础。

愿景虽好,但部分专家却对改革目标忧心忡忡。上海和窗医院管理集团董事长刘牧樵认为,按病种付费模式的前提是控费。但在财政补贴难以到位的前提下,公立医院需要走向市场以维持生存。从根本上讲,目前的公立医院体制与按病种付费的控费模式本身就是一对矛盾体。

此外,刘牧樵认为,针对国家提出的逐步统一疾病分类编码、明确病历及病案首页书写规范等为按病种付费打下的基础性工作,各地尚不具备出台实施细则的能力,部分医疗机构也不具备独立开展按病种付费的能力。


DRG试点工作扬帆起航

在开展按病种付费支付方式的基础上,国家要求有条件的地区探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。6月2日,国家卫计委就已经召开会议,明确在福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院开展DRG收付费试点工作,并提出了在2019年将试点扩大到50个城市的目标。

《指导意见》提出,要按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组。据悉,国家卫计委已经制定了C-DRG收付费规范,建立了一个覆盖全国的成本监测平台。

为了调动各地、各医疗机构开展DRG试点工作的积极性,《指导意见》提出,可以以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,进而加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。

对于DRG在提升医保精细化管理水平方面的作用,很多医院管理者已经尝到了甜头。北京朝阳医院理事长封国生认为,通过对费用的评价以及对医院的成本分析,DRG可以加强医院运营管控,结算数据和盈亏情况一目了然,无论是耗材使用不当,药品使用过多,还是治疗水平不高,管理者都可以迅速发现问题。

但与此同时,我国开展DRG工作还面临许多挑战。世界卫生组织国际疾病分类中心中国区主任王以朋表示,目前,我国DRG诊断分类标准尚未形成,临床诊断分类难以精确,临床操作成本核算困难,临床路径工作上不规范,信息化建设各成体系等问题仍然存在。


监管更严!探索将医保监管延伸到医务人员

在对医保支付方式改革路线进行描述的基础上,《指导意见》还对医保支付方式改革的效果进行了评估。而与效果直接相关的就是对医疗机构的医保服务协议进行科学监管。

《指导意见》提出,医保服务协议要将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。针对各级各类医疗机构,《指导意见》要求分类完善考核评价体系,并将考核结果与医保基金支付挂钩。

鉴于医疗机构资金运行压力,《指导意见》提出,有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金。

为了发挥医保对医务人员医疗服务行为的监管作用,《指导意见》要求探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。

对此,国家相关部门早在2014年就已经提出,为了严格医保基金行政监管,有必要将医保监管对象延伸到医务人员个人。《指导意见》要求公立医疗机构完善内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系。