日前，广东省医保局、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委5部门转发了《国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，明确提出开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

 

　　按照工作部署全省各地依托全国统一医保信息平台，在应用好智能监管系统的基础上，积极参与大数据应用监管，认真完成大数据线索核查任务，并积极探索大数据应用。大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，筛查可疑线索并强化各地核查。运用新技术，新方法，新工具，全国多地医保局推动建立反欺诈大数据模型。

 

　　前不久，四川省医保局，镇江市医保局等多地监管部门相继发布政策，联合公安部门通过大数据，重点筛查“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等可疑线索。尤其是院外零售市场，将针对违法违规行为给予重点打击。

 

　　行业普遍认为，国家医保局始终保持打击欺诈骗保高压态势，重点惩治利用虚假证明材料、虚构医药服务项目或虚计项目次数，串换药品耗材、诊疗项目或服务设施等欺诈骗保问题。院外市场应当持续规范采购行为，加强精细化管理，做好诚信经营，健全完善定点药店合规管理。

 

　　零售药店云监控 违法违规行为无处遁形

 

　　管好医保基金，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，事关群众切身利益。长期以来，医保基金监管面临点多，面广，人少的困境。在院外零售市场，这一现象尤为突出，面对的监管压力也更大。

 

　　6月30日，四川省医疗保障局等五部门联合印发《2023年四川省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

 

　　其中，将重点打击定点零售药店这些违法违规行为：

 

　　（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；

 

　　（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

 

　　（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

 

　　（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

 

　　（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

 

　　（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

 

　　（7）其他骗取医保基金支出的行为。

 

　　此外，在参保人员方面，还会重点打击这些违法违规行为——

 

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

 

　　（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

 

　　（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

 

　　（4）其他骗取医保基金支出的行为。

 

　　从政策的工作部署情况，可以看出串换药品，伪造、变造处方，超医保限定支付等违法违规行为，极具隐蔽性，已经成为医保监管的重点。

 

　　运用“互联网+”数据传输、远程操控、数据储存等手段，全天候、全视角监督医保定点零售药店刷卡销售情况，最终形成“全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留”的多维化、数字化“云监管”模式，已经成为新时期的重要抓手。

 

　　6月29日，镇江市医保定点零售药店智慧监管综合平台一期建设竣工上线，覆盖市区426家定点零售药店。据悉，通过该平台的使用，电子屏幕可以同时显示多家药店的现场监控画面，医保工作人员可通过医保系统的结算记录与实时监控画面进行比对核实，查看参保人员和药品信息是否一致。后台监管过程如发现可疑场景，画面可以直接切换到选中的药店，实时采集现场的音视频数据。最终形成全市智慧监管“一张网”。

 

　　业内人士指出，零售药店装监控已经成为现在全国各地都在推进的重要监管措施，通过远程监控可定时、定期对定点药店开展实时巡查，可对定点药店违规刷卡、串换药品等违规行为进行监控，全程阳光透明，大至门店柜台结算，小到信息登记，乃至对购药患者身份的识别，都能够有效防止冒名顶替现象发生，让违法行为无处遁形。

 

　　智慧医保监管加速落地 院外终端市场透明化

 

　　事实上，今年以来，国家医保局对于医保常态化监管打击欺诈骗保行为，联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

 

　　6月9日，国务院新闻办公室就加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况举行国务院政策例行吹风会。国家医疗保障局副局长颜清辉在会上表示，推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核。

 

　　按照计划，下半年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，筛查可疑线索并下发各地核查，通过强化已有的医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

 

　　医保监管顶层设计落地推进，全国各地加强运用智慧医保监管手段开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作：

 

　　浙江省泰顺县医保局为净化医保运行环境，规范定点零售药店的服务行为，全面提升医保监管工作效能，加强对医保基金的监管，以保障医保基金安全运行，县医保局围绕打造“智慧医保”，积极的推进定点零售药店视频监控“云监管”，实现定点药店“线上+线下”监管全覆盖。医保稽核人员在后台操控云台摄像头，查看县域内各定点零售药店经营、医保结算等情况，实现购药刷卡全过程视频监控。

 

　　厦门市市场监管局基本完成了零售药店智慧监测系统的安装工作，实现了对零售药店监管的移动化，可视化和智能化。据不完全统计，全市约有1600余家零售药店上线使用该系统，使用率高达98.6%，日均访问约7000人次。

 

　　江苏省东台市市场监管局积极探索运用互联网、大数据等信息技术，创新智慧监管手段，深入推进“互联网+监管”。以及专门投入资金，为零售药店免费安装90台深眸高清摄像头、320台WIFI温湿度传感终端，逐步实现全市零售药店药械非现场监管24小时全天候视频监控。

 

　　与此同时，针对医保定点药店云监控和视频信息采集的规划部署工作也在进一步加快。

 

　　绍兴市越城区医疗保障局根据国家放管服的要求，依托信息化的手段实现对全区医保定点药店套现、盗刷、串药、换药、换购等事件的事前提前防范、事中紧急处理、事后快速查证，依法规范使用医保基金，管好医保基金救命钱。在本月对智能化视频监控发布租赁项目，该项目属于政府购买服务的政务云存储项目，合同期三年，每年110万，负责全区医保定点药店摄像头及监控网络的运维，新增医保定点药店摄像头的安装和网络的接入，以及项目视频须接入市、区医保局的监控平台。

 

　　嵊州市医疗保障局也发布医保定点药店监控云存储租赁和维护服务项目采购信息，包括做好嵊州市医保定点药店的监控设备运维服务，嵊州市医保定点药店的监控数据存储保存，并集中上传绍兴市医保局云存储进行存储。药店视频录像云存储，其中包括每个医保定点药店的场景视频并包括音频，存储周期至少为3个月，以及做好新增医保定点药店监控设备接入服务和集中上传绍兴市医保局云存储进行存储，并且做好嵊州市医保局监控中心系统和设备的运维服务。

 

　　行业升级转型是必然趋势，各界对医保改革和强化监管的趋势已基本达成共识，对于零售终端而言要改变只是卖药的传统观念，从过往拼医保、拼价格转向拼服务。严守合规底线，提供价值服务。通过为患者提供医疗咨询、药学服务、在线购药、健康管理、健康保险等服务去争取更多的消费者。